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infezione da toxoplasma

Prof. Pierpaolo Mastroiacovo, pediatra, Consulente Scientifico ASM  (Associazione Italiana Studio Malformazioni)


In una gestante, a seguito di una infezione da toxoplasmosi ben documentata da esami immunologici, l'infezione fetale avviene nel corso della fase in cui il toxoplasma si trova nel sangue. Si tratta di un periodo limitato nel tempo e non è protratto per tutta la gravidanza. Si rammenta che:

* infezione fetale non significa danno fetale, neonatale o infantile;

* a seguito dell'infezione fetale si possono manifestare 4 possibilitàƒ :
1) condizioni cliniche evidenti e gravi (aborto o toxoplasmosi congenita conclamata),
2) condizioni cliniche lievi,
3) sequele tardive (tra cui ipoacusia, deficit intellettivi, infezioni della retina),
4) forme subcliniche senza alcuna sintomatologia;

* il toxoplasma è un protozoo (e non un virus) e quindi è sensibile alla terapia antibiotica.

Storicamente nelle gestanti "non trattate" sono note due regole generali:

* la possibilità  di infezione fetale aumenta con il progredire della gestazione in cui si è infettata la madre: 17% nel primo trimestre, 45% nel secondo trimestre, 65% nel terzo trimestre;

* la possibilità  che l'infezione fetale dia luogo a manifestazioni gravi è, al contrario, più elevata nelle infezioni precoci che in quelle tardive.

Non appena viene sospettata la toxoplasmosi in una gestante è raccomandato:

* iniziare la terapia con spiramicina (3 gr al giorno) o in caso di intolleranza con roxitromicina;
* mettersi in contatto con un centro specializzato per eseguire intorno alla 20-24esima settimana una diagnosi prenatale sul liquido amniotico (tramite amniocentesi) e/o su sangue del cordone ombelicale del feto (tramite funicolocentesi). 
* Le tecniche di diagnosi prenatale sono varie e comprendono prove immunologiche, biologiche (inoculazione nel topo) e molecolari (indagine sul DNA del toxoplasma).
* Il rischio che il feto possa andare incontro ad aborto entro una settimana in seguito ad amniocentesi è stimabile intorno allo 0,5-1%, quello in seguito a funicolocentesi intorno all'1-2%.
* Il rischio che il feto risulti "positivo" ossia abbia contratto l'infezione da una madre che ha iniziato la terapia con spiromicina è indicato nella tabella 1.
* Ribadiamo che la presenza di infezione fetale non implica un danno (evidente nel feto o in seguito nel neonato o bambino).

* eseguire controlli ecografici per valutare la presenza di segni "gravi" della malattia che eventualmente si è sviluppata.

Se la diagnosi prenatale indica la presenza di infezione del feto è utile iniziare nella madre una adeguata terapia contro la toxoplasmosi. Di solito ciò si verifica dopo la 24-30esima settimana di gestazione. Esistono vari schemi terapeutici di simile efficacia, variabili in base all'età  gestazionale del feto. E' noto che:

* il rischio che un feto, la cui madre sia stata trattata con spiramicina, presenti un danno fetale grave (di solito evidente all'ecografia - 70-80% dei casi), è indicato nella tabella 2 e come si puàƒ² notare è globalmente del 2,6% sul totale dei casi e del 37% su quelli nei quali si era dimostrata un'infezione fetale. Il danno fetale grave, nonostante la terapia, implica quadri di idrocefalo, ritardo mentale, alterazioni neurologiche, convulsioni, epato-splenomegalia;
* il rischio che un feto (che abbia contratto l'infezione in gravidanza, ma che sia risultato del tutto normale all'ecografia, e che sia stato trattato adeguatamente), presenti qualche problema importante nel periodo neonatale o in seguito è molto basso (inferiore al 5%);
* il rischio che un neonato-bambino con segni di infezione pre o neonatali presenti dei segni clinici lievi o sequele tardive (infezione della retina, calcificazioni endocraniche) è complessivamente del 12,4% (casistica citata nella tabella 2, 11 casi su 89) o di poco superiore, di solito tuttavia questi segni non alterano sensibilmente lo sviluppo psico-motorio.

Infine al momento della nascita è indispensabile far controllare il neonato in centro specializzato e se necessario iniziare una terapia adeguata, per ridurre l'eventuale danno tardivo dell'infezione da toxoplasma. Si ricorda che l'infezione da toxoplasmosi conferisce un'immunità  permanente e quindi non darà  problemi nelle future gravidanze, nè alla mamma nè al nascituro.

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Tabella 1. Rischio che il feto abbia contratto l'infezione dalla madre (ovviamente trattata con 3 gr al giorno di spiramicina dal momento in cui si sospetta l'infezione) (Hohlfeld e coll NEJM 331:695-699, 1994).

Settimana di infezione materna Feti con infezione Totale %
0-2 0 100 0
3-6 6 384 1,6
7-10 9 503 1,8
11-14 37 511 7,2
15-18 49 392 12,5
19-22 44 237 18,6
23-26 30 116 25,9
27-30 7 32 21,9
31-34 4 6 66,7




Tabella 2. Rischio di danno fetale (Hohlfeld et al J. Pediatr 115:765-769, 1989) in donne trattate.

Settimana di infezione
materna
Totale Infezione fetale Danno fetale (1)
N (%) N % sul totale % sugli infetti
0-5 250 3 (1.2) 2 0,8 66,7
6-16 787 36 (4.6) 22 0,25 61,1
17-20 150 26 (17.3) 9 6 34,6
21-35 83 24 (28.9) 0 0 0
Totale 1270 89 33 2,6 37,1



(1) Danno fetale grave, di solito (27/33) evidente all'ecografia con aumento di dimensione dei ventricoli cerebrali (idrocefalo).

NB. Altri 11 bambini su 89 con infezione intrauterina presentavano forme lievi o sequele (corioretinite o calcificazioni endocraniche)